Non e` che ci abbia capito ...

Sembrerebbe una richiesta di HTML, che pero` dato che l'HTML e` generato dal CGI hai postato in questo forum.

Se ho capito bene (ma ho dubbi) il tuo e` anzitutto un problema HTML. Poi, risolto quello, devi fare il passo successivo di come sistemare il programma lato server per generare il codice HTML necessario.