nella pagina di destinazione ricavi il dominio accedendo alla variabile php $_GET['dominio']
la pagina che contiene il form di destinazione la devi rinominare da .html a .php

poi se vuoi stampare il dominio scelto in un campo ti testo per esempio

<input type="text" name="scelta" value="<? echo $_GET['dominio']; ?>">

in quialsiasi posto tu voglia far scrivere nel form il dominio scelto metti

<? echo $_GET['dominio']; ?>