fa un form normale
<form action="login.php" method="POST">
Username: <input type="text" name="username" />
Password: <input type="password" name="password" />
<input type="submit" name="submit" value="Login" />
</form>

e poi nella pagina login.php o fai una query e salvi le info in un db oppure utilizza la funzione mail() per spederti un'email....