ciao, certo che si può fare.
Ma come processi (con quale linguaggio) i dati che ti vengono inviati dal form?

Un form di questo tipo può essere fatto così:
Codice PHP:
<form action="dipendeDaTe" method="post">
<
input name="email" type="text" />
...
<
input name="password" type="password" />
<
input name="button" type="submit" value="Invia" />
</
form
dove i '...' stanno per gli input che puoi inserire a tuo piacimento, ovviamente modificando anche l'attributo 'name'. L'attributo 'action' di 'form' è quello che decide dove inviare i dati da processare.