ciao smiciplaywin e benvenuto,

la questione non è soltanto il form in html ma tutto il processo da realizzare con linguaggio dinamico (asp, net, php...) e forse anche un supporto javascript.

qui nessuno ti scriverà "tutto" (troppe le variabili del caso) solo per avere "crediti"
se vuoi che qualcuno te lo faccia allora apri un post nella sezione offro lavoro specificando anche quale linguaggio server puoi o preferisci usare