Mi spiace.
Non ho tempo per fare il lavoro di altri. Per questo puoi chiedere nel forum "offro lavoro" (leggi prima il regolamento specifico).

Uno spunto su come si procede te l'ho dato.
Ma per prima cosa devi completare il tuo <form> individuando le varie parti e suddividendole con i <fieldset> (e non credo che altri possano mettere nero su bianco un'idea che tu hai in mente).