in sostanza devi prima di tutto creare un form, ossia un modulo da compilare on-line.
puoi trovare una buona guida al riguardo qui.

la seconda parte di quello che vuoi realizzare è un pò più complessa: ti consiglio prima di focalizzare l'attenzione sulla creazione del form.

fammi sapere se ci sono problemi e, ovviamente, se ti serve una mano.

ciao