Hai bisogno di due strumenti: uno lato server ed uno lato client.

Sul server puoi utilizzare indifferentemente ASP, PHP, CGI, JSP o altri simili. Verifica cosa supporta il tuo server e poi cerca nelle raccolte relative (e/o posta nella sezione relativa).

Lato client, devi usare una tecnologia standard, che e` HTML (o meglio XHTML) con l'eventuale supporto di Javascript (JS).

Nota: mi pare che nel tuopost fai confuzione conil termine Form: un form e` un modulo in cui ci possono essere tanti campi. Quindi tu hai necessita` di realizzare un form, contente i vari campi: nel tuo esempio i primi due di tipo text, il terzo di tipo select, l'ultimo di tipo submit.

Ciao
Michele