Sai fare un form in html?
Se si comincia a farlo.

Per la pagina di stampa devi ricordarti le seguenti cose:

1) Per utilizzare il valore del form devi richiamare la varaibile $_POST e tra parentesi quadre inserire il nome del campo desiderato:

$_POST[var]

2) Ogni istruzione termina con un ;

3) Per fare le sostituzioni crei il testo che ti serve, dove vuoi che appaiano le variabili inserisci la variabile desiderata inviata dal form

tipo così:

$testo = "gentile signor $_POST[name] $_POST[surname], siamo spiacenti di dirle che il suo nome di dominio $_POST[domain] è statoi cancellato dal nostro db. La preghiamo di contattarci....";

Questop
Per stampare il tutto utilizzi echo $var che stamperà il contenuto di var ()ricorda di mettere il ; alla fine!

Se hai altre domande posta.
Io cmq ti consiglio di non creare uno script del genere perchè sarebbe molto perciooso nel caso dovesse interagire con un db. Ma se il db non lo vede proprio non credo ci siano problemi (ma sarebbe cmq meglio una validazione).