Certo che è possibile! Ti crei un normalissimo form in html con i campi text per quelli che vuoi visualizzare e i campi password per la password1 e la password2 in modo che non venga in chiaro ma con i pallini soliti...
Il controllo se le password sono uguali e se tutti i campi sono stati riempiti li fai al momento che premi il tasto invia (botton submit) con dei normalissimi if.
Per quanto riguarda l'ip lo prendi così:
$ip=$_SERVER["REMOTE_ADDR"];