Okay, la pagina PHP avrà a disposizione questi dati:

$_POST['Venditore'] esiste SOLO se la checkbox è stata selezionata. Il suo valore sarà 1, ma nel caso delle checkbox il valore è irrilevante, visto che la sola presenza della variabile è sufficiente a capire se la checkbox è stata selezionata oppure no.
Lo stesso discorso vale per $_POST['agente'] e qualsiasi altra checkbox

Poi ci sarà una variabile per ciascuno degli altri campi
$_POST['Cognome']
$_POST['UserName']
$_POST['Mail']
$_POST['input'] (regioni)
$_POST['output'] (province)
eccetera...

Piccolo particolare: vedo che la casella select relativa alle regioni non prevede un valore per le opzioni. Non so se in questo caso venga preso come valore il contenuto testuale dell'opzione, ma di solito le caselle vengono create con un valore esplicito. Ad es.
<select name="input"><option value="1">Abruzzo</option><option value="2">Basilicata</option>
eccetera...

P.S. manca almeno la provincia di Verbania