Per la parte html, bastano un semplice form con un campo text per immettere i km, un campo select per immettere l'attesa, e un submit con un attributo onclick; e un semplice paragrafo in cui visualizzerai il prezzo.

Per la parte javascript, è sufficiente una funzione(da richiamare tramite l'attributo onsubmit del form) che prende i valori dei due campi, fa i suoi bravi calcoletti, e mette il risultato nel paragrafetto scelto.Non ci dovrebbe essere niente di difficile